Mitgliedschaft / Aufnahmeantrag - Liberale Senioren Rheinland-Pfalz

Mitgliedschaft / Aufnahmeantrag

Ja, ich möchte Mitglied werden und beantrage hiermit meine Aufnahme im Landesverband Liberale Senioren Rheinland-Pfalz.

Name .......................................................................................................

Vorname ...................................................................................................

Geburtsdatum .........................................................................................

Geburtsort ................................................................................................

Straße ................................................................................ Nr. ............

PLZ .................... Wohnort ....................................................................

Nationalität ..............................................................................................

Beruf .........................................................................................................

Angestellt .................................................................................................

Selbständig ..............................................................................................

FDP-Mitglied ............................................................................................

Parteilos ...................................................................................................

Telefon privat ..........................................................................................

Fax ............................................................................................................

Email Adresse .........................................................................................

(...........) Ich bin damit einverstanden, dass mir Einladungen zu Mitgliederversammlungen auf elektronischem Wege zugesandt werden.

Ich bin bereit, den Beitrag gemäß der Beitragsordnung zu zahlen.

Ort .......................................................Datum .....................................

Unterschrift ........................................................................................

Bankeinzugsermächtigung

Ich ermächtige den Landesverband Liberale Senioren Rheinland-

Pfalz einen Beitrag in Höhe von

monatl./jährl. € ........................................ mittels Bankeinzug

einzuziehen und zwar im Zahlungsmodus

vierteljährlich (........) halbjährlich (.......) jährlich (.......)

bitte ankreuzen!

IBAN ..................................................................................... oder

Kontonummer .........................................................................

BLZ ........................................................................................

Ort ...................................................... Datum ............................

Unterschrift .................................................................................

Der Jahresbeitrag beträgt zur Zeit mindestens € 15,00.

Bankkonto: Sparkasse Vorderpfalz
IBAN: DE 43 5455 0010 0000 0942 92

Vorsitzender:
Jürgen Creutzmann Von-Galen-Str. 7 67373 Dudenhofen
Tel. 06232 - 93713 juergen-creutzmann@t-online.de